Товий Баевский
Записки нового репатрианта
Письмо номер 14 "Скорая помощь "
С момента написания предыдущего письма у меня произошло много изменений в жизни и в работе, в результате чего свободного времени стало меньше, а желание писать вообще куда то - исчезло.
К тому же наш с Мишей Мазелем сайт "ПИСЬМА МЫЛОМ " на Синнегории изрядно разросся, и требует для себя все больше внимания.
Я уже было подумывал забросить свои литературные упражнения до лучших времен, но, получив несколько писем от читателей с вопросами о том, когда будет продолжение, ощутил перед ними груз ответственности.
Так что спасибо всем, мне написавшим, и отдельное спасибо Виталию Рудовичу из Германии - он был особенно настойчив, буквально вынудив меня засесть за клавиатуру (теперь все претензии к нему, если что не так : - ) )
Итак, я продолжаю свое затянувшееся повествование.
В прошлом письме я писал о том, как работал в приемном покое больницы "Азулай".
На одном из дежурств мне пришлось сопровождать пациента из приемника в инфарктное отделение.
Кстати, этап транспортировки тяжелого больного является для него самым опасным. Пациента может вытащить с того света бригада скорой помощи, затем в приемном покое добьются стабилизации его состояния, после чего больного отправляют, например, на снимок в рентгеновское отделение. В лучшем случае, кроме санитара, пациента сопровождает какой нибудь молодой врач - стажер. И не удивительно, если при этом лишенный должного медицинского надзора пациент делает аритмию или другое осложнение, от которого и погибает.
По статистике, летальность на этапе транспортировки раненых или тяжелобольных намного превышает показатели смертности на всех прочих этапах лечения, поскольку при этом возможности мониторинга и мед. помощи ограничены.
Когда сопровождаешь такого больного, положено брать с собой монитор - дефибриллятор, дыхательный мешок Амбо, иногда даже Pulse - Oxymeter, но самое важное - умеешь ли ты всеми этими приборами правильно пользоваться. Ведь отправляют на сопровождение, как правило, тех, кто наименее полезен в приемнике - работа - то продолжается, другие больные поступают, и каждая пара рук на учете.
Поскольку я тогда, в начале своей израильской карьеры, был в табели о рангах где - то на уровне стажеров, то меня постоянно и посылали на подобные сопровождения. Пару раз мне приходилось даже использовать эти приборы, к счастью для больного, успешно (к тому времени я уже научился)
Заведующий инфарктным отделением, доктор Фирбер, как раз в тот день дежурил. Он принял у меня больного, поспрашивал "за жизнь ", (мы были знакомы - я провел в его отделении месяц на стажировке), а потом неожиданно спросил: "А не хочешь ли ты подежурить на скорой помощи в реанимационной бригаде? " Он одновременно являлся ответственным врачом скорой, и сам набирал новых дежурантов.
Я от неожиданности промямлил что то вроде " Да я бы и рад, но боюсь, недостаточно для этого подготовлен ".
Врачи реанимационных бригад тогда казались мне чем то вроде суперменов, держащих в своих руках жизнь и смерть пациентов. Если больной или раненый в критическом состоянии все же дождался приезда "Натана " (так обозначается ивритское сокращение - "передвижная бригада интенсивной терапии "), то уж до больницы то ему в любом случае умереть не дадут, что бы с ним по пути не случилось.
Доктор Фирбер хмыкнул, пробурчал: "Достаточно ты подготовлен. Главное, слушайся парамедиков, и все будет в порядке. В общем, я ставлю тебя в график на следующий месяц, а ты пока походи на подстанцию, поезди с кем нибудь из врачей, чтобы войти в курс дела ".
Так я и сделал, после чего начал дежурить уже самостоятельно.
Служба скорой помощи в Израиле называется МАДА - от ивритского сокращения "Маген Давид Адом " или в переводе "Красный щит Давида ". В Израиле не принято пользоваться символами, включающими крест - у религиозных евреев это вызывает неприятные ассоциации с христианством, которое в свое время немало преследовало иудаизм. Поэтому тут символом медицины является не красный крест, а красная шестиконечная звезда - щит Давида. Из - за этого отступления от принятой в мире символики израильская служба скорой помощи не может вступить в международный союз аналогичных служб, что дало бы организации кучу всяких льгот и привилегий.
МАДА является общественной организацией, не относящейся к государственным структурам или к больничным кассам. Филиалы, раскиданные по разным городам страны, обычно меньше, чем это было в России - на подстанции средних размеров одновременно на дежурстве может быть 2 - 3 обычных амбуланса и один "Натан ". Правда, кроме штатных машин, существуют дополнительные, которые находятся в мелких поселениях, типа кибуцев или мошавов (сельхозкооперативов). Они оснащены как обычный амбуланс, но их водители обычно добровольцы, люди самых разных профессий, окончившие специальный курс. Машины стоят, как правило, около их домов или работы, волонтеры постоянно готовы бросить все дела и выехать на вызов, получив его по пейджеру или сотовому телефону. Этим не злоупотребляют, их обычно вызывают только в случае крупных аварий или других ситуаций, когда силами одной лишь МАДЫ не удается справиться.
Благодаря небольшим размерам страны расстояния невелики, поэтому очень большого количества подстанций не требуется.
Существует 2 вида машин скорой помощи.
Первый - "белый " амбуланс с водителем - "ховешем " (это вроде
военфельдшера), и с ним в паре обычно волонтер. Такая бригада предназначена для доставки неосложненных случаев в приемный покой. Роды, нетяжелые травмы, боли в животе и пр., т. е. состояния, не требующие особого лечения в дороге. Тем не менее, эта бригада при необходимости может провести начальную реанимацию, дать больному кислород, даже сделать электрошок при некоторых сердечных аритмиях - т. е. дотянуть пациента до больницы или до приезда к нему реанимационной бригады - "Натана ".
Второй вид амбулансов - это "Натаны " - передвижные реанимационные машины, оранжевого цвета. Это уже бригада, имеющая в своем составе врача, а так же парамедика.
Сам "Натан " оснащен подобно отделению интенсивной терапии в больнице - есть все необходимые приборы и лекарства, что позволяет сразу же на месте начать лечение на хорошем уровне, и довезти больного до приемного покоя живым практически всегда. Бригада способна проводить реанимацию, аппаратное искусственное дыхание, лечение сердечных блоков и аритмий вплоть до установки искусственного водителя ритма сердца. При ранениях и травмах она может установить плевральный дренаж, сделать пункцию перикарда при его тампонаде, трахеостомию и многое другое. Успешно справляется с отеками легких, тяжелыми приступами астмы, мультитравмой. Бригада обычно работает очень быстро и эффективно, и действительно спасает много жизней, выезжает на все неотложные состояния - тяжелые аварии, инфаркты, утопления, отравления и пр. Она способна успешно оказывать помощь пациентам всех возрастов - от новорожденных до стариков.
Диспетчер, принимая вызов, решает, какую машину посылать - обычный амбуланс или "Натан ". Если "Натан " данного района занят - посылают обычный амбуланс, и одновременно "Натан " с соседней подстанции. Во многих случаях водитель амбуланса, приехав на место, оценивает ситуацию и отменяет приезд "Натана ", и тот с пол - пути разворачивается обратно. Немало и ложных вызовов. Какому - нибудь проезжающему водителю вдруг покажется, что случилась авария, он моментально звонит по своему сотовому телефону (которых в Израиле полным - полно) и "Натан " уже летит на всех парах, распугивая сиреной автомобили. Потом выясняется, что перевернутый корпус старой машины валяется на обочине уже месяц.
Или бывает, вызовут к какому нибудь старому складу, передав, что рядом с ним лежит человек без сознания. Приедет "Натан ", а этот человек вдруг сознание обретает, и осыпая всех проклятиями удаляется на нетвердых ногах. Причем в Израиле это чаще наркоман, чем пьяница.
В итоге, действительно тяжелые больные иногда вынуждены ждать по 20 - 30 минут, прежде чем Натан к ним доедет, тогда как обычно, время от вызова до приезда бригады значительно меньше - в пределах 10 - 15 минут внутри города.
Когда в центре Тель Авива пару лет назад произошел очередной террористический акт, число пострадавших дошло до 80, из них около 20 тяжелораненых. Первые машины МАДЫ прибыли на место через 4 минуты после взрыва, а через 20 минут на месте происшествия уже не осталось ни одного пострадавшего. Конечно, часть легкораненых была развезена по больницам частными машинами, но те, что оставались, были обработаны моментально.
Должен заметить, что в отличие от скорой помощи в Свердловске, на которой я успел некоторое время поездить, когда был студентом, тут машина выезжает с подстанции сразу после принятия вызова. Не бывает ситуации, когда на объявление диспетчера о вызове водители говорят - "Счас, партию в бильярд доиграем, и поедем " (такие высказывания я на Свердловской скорой слышал не раз). Даже во время еды все выскакивают, хватают недоеденное с собой и через пару минут уже мчатся.
Вообще, "моральный уровень " работников МАДЫ очень высок.
Среди них есть разные люди, но всех их отличает общие качества - высокий уровень ответственности и уважение к человеческой жизни, желание ее сохранить. Ребята там в основном все молодые, самые старшие парамедики - ветераны едва достигают 30 - 35 лет. Более старшие просто уходят в начальство, или вообще меняют профессию.
Большинство из работающих - энтузиасты, романтики профессии, люди, пришедшие на скорую, чтобы спасать. Другие, как правило, там не задерживаются - работа нелегкая, и не слишком хорошо оплачиваемая.
Причем для них спасение человеческих жизней- это не фигуральное выражение, это именно то, чем они занимаются ежедневно, и достаточно успешно.
Уровень нагрузок - и моральных и физических - высок. Зато высок и уровень удовлетворения, когда благодаря их профессиональным действиям удается довести больного живым до госпиталя, а недели через две узнать, что бывший верный кандидат в покойники выписан, и ушел домой на своих ногах.
Вообще, на МАДЕ это вроде спорта - кто больше сделает успешных реанимаций. Бригада, возвращающаяся с вызова на подстанцию, рассказывает о происшедшем примерно в тех выражениях, как рассказывают рыбаки о пойманной крупной рыбе, или охотники - о заваленном медведе. Идет даже негласное соревнование между парамедиками разных подстанций. Не раз я слышал в их разговорах между собой, к примеру, что "на соседней подстанции в прошлом месяце было 6 успешных реанимаций, а на нашей пока только 4. "
Причем успешной реанимация считается тогда, когда больного удалось живым довести до приемника. Что происходит с больным дальше - это уже проблема больницы.
В этом спорте есть и побочные стороны. Иногда скорая прибывает, когда больной уже довольно долго находится в состоянии клинической смерти, при этом сердце еще можно запустить, а мозг уже необратимо поврежден. Естественно, сложно по приезде судить о состоянии мозга - степень его повреждения становится ясна только через несколько дней. Поэтому есть случаи, когда реанимированный "Натаном " пациент в сознание так и не приходит, и лежит в отделении состоянии "овоща " - когда кора головного мозга полностью разрушена, а сохранены только вегетативные функции. В одном из отделений нашей больницы подобный больной - Д. - пролежал в коме, подключенный к аппарату искусственного дыхания, полтора года, и умер, так и не придя в сознание. После того как прошли первые несколько месяцев, надежды на пробуждение Д. исчезли. Трагическая ситуация стала восприниматься рутинной, и его одноместная палата в отделении получила кличку "мавзолей ". Среди "русских " врачей появилась перефразированная шутка "Д. умер, но тело его живет".
Кстати, в отличие от "русских " врачей и медсестер, работающих в израильской медицине, за все время работы на МАДЕ я ни разу не слышал от парамедиков - израильтян обычные для российской медицины выражения о смерти больных, типа - "отбросил сандали " или "кони двинул ". Тут их просто нет. Уважение к человеческой жизни у них очень высокое.
Парамедик - это медицинская специальность, появившаяся на Западе лет 20 назад. Его специализацией является оказание неотложной мед. помощи пациентам в критических ситуациях. Такие специалисты не являются врачами или медсестрами, но они специально обучены и тренированы выполнять различные неотложные процедуры, такие как реанимация, интубация, лечение опасных аритмий, установка плеврального дренажа, центрального венозного катетера и прочих медицинских манипуляций. В этих своих умениях они часто натренированы лучше, чем многие врачи - для них не составит проблемы вставить дыхательную трубку - тубус раненому без сознания, зажатому в обломках машины или лежащему на земле, тогда как врачи - реаниматологи обычно привыкли делать это в удобных условиях шоковой палаты или операционной. Парамедики обычно способны попасть в любую, даже самую плохую, вену, при необходимости и на полном ходу машины. В процессе лечения они не импровизируют - действуют точно по алгоритмам, разработанным для них практически на все случаи жизни. Эти алгоритмы они заучивают наизусть во время учебы, и способны цитировать их как стихи, знают их назубок. Врач в бригаде занимается в основном диагностикой и принятием решений, а парамедики непосредственно реализуют в жизнь его указания.
Когда новый врач приходит работать на скорую, парамедики не сразу начинают ему доверять. При лечении больного они хотя формально и обязаны подчиняться его указаниям, но не преминут поспорить с ними, если, по их мнению, что - то делается неправильно. Зато потом, если удалось завоевать у них авторитет, то лучших помощников врачу и пожелать нельзя. В процессе лечения пациента просто получаешь удовольствие, когда с тобой работает хороший опытный парамедик - все идет гладко, ни секунды лишней не тратится на технические проблемы, нужный инструмент или шприц с лекарством появляется перед тобой за секунду до того, как ты о нем подумал.
Это ребята способны работать и самостоятельно - сейчас в Израиле появились бригады "Натана " без врача - состоящие из двух парамедиков и водителя, и говорят, что они вполне успешно справляются.
Их высокий профессионализм подтверждается, например, тем, что после покушения на Ицхака Рабина два опытных парамедика постоянно прикреплены к израильскому премьер - министру, и повсюду его сопровождают. Причем для этой цели используются действующие парамедики, продолжающие обычную свою работу на скорой, а в службе сопровождения главы правительства они дежурят посменно.
Мне рассказывали, что в США в каждом приемном покое обязательно дежурит хотя бы один такой специалист. Возможно, когда нибудь это произойдет и в Израиле - необходимость в этом, на мой взгляд, существует.
Как правило, будущие парамедики начинают со школы работать на подстанции в качестве волонтеров, затем в армии кончают курс ховшей, а после нее возвращаются на МАДУ водителями амбулансов. Потом - годичный курс с очень большим отсевом, потом стажировка - и затем самостоятельная работа.
Отношение к работе и у большинства парамедиков и водителей очень серьезное и честное.
Я помню, как в Свердловске было в порядке вещей, когда машина скорой помощи мчалась с включенной сиреной и мигалкой на подстанцию, потому что по телевизору начинался футбол, и водитель хотел успеть к началу. Тут я такого не видел не разу. Сирена включается только тогда, когда машина спешит на вызов, или везет пациента в больницу.
Если бригада вечером заезжает в придорожное кафе, или на заправку, водитель обязательно берет с собой переговорное устройство, чтобы не пропустить возможный вызов. Диспетчер всегда знает, где находится бригада, и связь поддерживается постоянно.
Я ни разу не видел, чтобы водители использовали амбуланс для каких то своих личных надобностей, например, подбросить мешок картошки с рынка домой или еще что нибудь. Видимо, тут просто строже контроль, ну и мораль работников выше, не говоря уже о более простом решении всяких бытовых проблем (в магазине можно заказать доставку того же мешка картошки на дом без проблем).
В конце вызова парамедик заполняет специальную карту со всеми подробностями поездки, в том числе по рации от диспетчера получает точное время выезда, приезда к больному, времени нахождения на вызове, время в пути до больницы. Это позволяет жестко контролировать работу бригады, и проводить потом "разбор полетов " - если что то получилось не так, и были необоснованные задержки.
Очень часто бригаду сопровождает еще и доброволец - волонтер.
Вообще, в Израиле система волонтеров очень развита. Подобные
добровольцы есть и в пожарной службе, и в полиции. Очень много добровольцев в больницах, где они помогают обслуживать больных, кормят их, выполняют многие технические работы. В волонтеры часто идут обеспеченные пенсионеры, которым скучно сидеть дома и есть еще силы делать что нибудь полезное, а так же школьники. Многие старшеклассники приходят таким образом на МАДУ. Для них организованы специальные курсы, парамедики проводят с ними занятия, обучают приемам первой помощи, и такая система фактически является чем - то вроде объединения по интересам или молодежного клуба - подстанция всегда наполнена молодыми ребятами, которые в свободное от выездов и учебы время болтают, веселятся, общаются. Волонтеры приносят и реальную пользу, выезжая на вызова вместе со штатной бригадой , помогая таскать больных и оборудование, иногда даже участвуя в перевязках или реанимациях.
Среди добровольцев существует очередь, кому когда сопровождать бригаду "Натана " на вызов. Ради этого ребята дежурят на подстанции, готовые среди ночи встать и ехать на вызов, среди них случаются споры - слишком много желающих. Причем среди них есть не только школьники - подростки. Немало и людей вполне взрослых, которые днем работают, например, где - нибудь в банке, а ночью приходят дежурить на МАДУ. Я несколько раз общался с такими волонтерами. Например, один из них - 30 - летний военный летчик, майор, пилот военно - транспортного вертолета, вполне преуспевающий в своей профессии, зарабатывающий немало денег. Тем не менее, он несколько раз в месяц, в свободные от полетов дни, приходит на подстанцию и ездит с бригадой, с удовольствием делает перевязки и таскает больных. Другой пример - 40 - летний религиозный еврей, любавический хасид, обремененный семьей и кучей детей. Днем учит Тору и работает консультантом - психологом по решению проблем семьи, а вечером приходит добровольцем на подстанцию. Я спрашивал их, почему они это делают. Оба независимо ответили, что работа на скорой позволяет им ощутить причастности к спасению человеческих жизней, дает "action ", выводит их из привычной повседневности.